Pierre Dubois: Nízké ceny léků mohou ohrozit budoucí investice a inovace

Francouzský ekonom Pierre Dubois z Toulouse School of Economics vedl v květnu jeden ze seminářů MUNI Seminar Series na téma Farmaceutická regulace a podněty k inovacím v mezinárodním kontextu. V rozhovoru pro ECON MUNI přiblížil, proč mohou nízké ceny léků ohrozit budoucí investice do výzkumu a vývoje, jak funguje evropská regulace farmaceutického trhu a proč Evropským státům hrozí ztráta přístupu k inovativní léčbě.

Vaši kariéru jste zahájil studiem zemědělských smluv na Filipínách a sociálních programů v Mexiku. Co vás vedlo k tomu, že jste od rozvojové ekonomie přešel k farmaceutickým trhům a zdravotní politice?

Byl to postupný vývoj poháněný touhou zvyšovat kvalitu života. Doktorské studium rozvojové ekonomie jsem začal poté, co jsem strávil dva roky prací pro nevládní organizaci pomáhající dětem z ulice v Brazílii. Později se můj výzkum přesunul k zemědělským smlouvám a sdílení rizik, což mě přivedlo ke studiu vertikálních tržních vztahů a organizace průmyslu. Odtud byl už jen krůček k regulaci trhu s potravinami jako nástroji veřejného zdraví. Rozšířit tento zájem z politiky výživy na další trhy zdravotní péče, a nakonec na farmacii pak byl naprosto přirozený posun.

Jaká je na základě vašich zkušeností nejčastější mylná představa, s níž ministři zdravotnictví či regulátoři k diskusím o cenách léků přistupují?

Nejčastější nepochopení pramení z víry, že by ceny léků měly odrážet jejich nízké výrobní náklady, kvůli čemuž pak vysoké marže průmyslu vypadají jako neoprávněné. Regulátoři, kteří čelí napjatým rozpočtům, často argumentují tím, že jelikož náklady na výzkum a vývoj již byly zaplaceny, měly by ceny klesnout. Tento způsob uvažování však pomíjí zásadní dynamiku. Právě současné zisky jsou tím, co motivuje budoucí investice do výzkumu a vývoje. Pokud se výnosnost úspěšných léků stlačí příliš nízko, investoři se stáhnou, což povede k nedostatku lékařských inovací v budoucnu.

Nižší ceny léků jsou často prezentovány jako jednoznačný politický úspěch. Vaše práce však ukazuje, že dopady na celospolečenský blahobyt jsou složitější. Co tvůrcům politik při hodnocení reforem cen léčiv často uniká?

Vybalancovat krátkodobé a dlouhodobé dopady nižších cen léků na celospolečenský blahobyt není pro politiky jednoduché. První potíží je, že očekávané ceny utvářejí motivaci firem investovat; příliš přísná cenová regulace snižuje očekávanou návratnost hodnotného výzkumu a vývoje, což vytváří klasické napětí mezi krátkodobou a dlouhodobou efektivitou.

Druhá výzva se týká samotného hodnocení přínosu inovativní léčby. Nad rámec přímých terapeutických účinků mohou nové léky generovat budoucí úspory ve zdravotnictví a zlepšit zapojení pacientů na trhu práce i jejich produktivitu. Správné zohlednění všech těchto rozměrů samo o sobě komplikuje analýzu nákladů a přínosů. V systémech národního zdravotního pojištění navíc vyvstává další vrstva složitosti, protože do tvorby cen je nutné započítat i marginální náklady na veřejné prostředky.

Zpřehlednění těchto dlouhodobých přínosů však může politikům pomoci lépe ocenit investiční hodnotu vysoce účinných inovativních léčiv, jako jsou vakcíny, nebo genové a buněčné terapie. To pak může obhájit úhradu drahých léků z důvodu, že slouží jak dlouhodobým výsledkům v oblasti zdraví, tak udržitelnosti zdravotnických rozpočtů, a to i v případě, že vytvářejí krátkodobý tlak na rozpočet.

Část vašeho výzkumu ukazuje, že volný obchod s léčivy přes hranice EU může za určitých podmínek zvýšit náklady zdravotních systémů. Mohl byste tento mechanismus vysvětlit v praxi?

Paralelní volný obchod s léky na předpis je v Evropském hospodářském prostoru zcela legální. Protože se ceny léků v jednotlivých zemích liší v závislosti na místních příjmech, paralelní obchodníci nakupují léky na levnějších trzích a se ziskem je přeprodávají v těch bohatších. Farmaceutické společnosti s tím při vyjednávání o cenách s národními úřady počítají, což vede ke stírání mezinárodních cenových rozdílů. Výsledkem je méně efektivní alokace zdrojů a vyšší celkové výdaje v rámci EU. Zákaz paralelního obchodu by mohl prospět jak firmám, tak systémům zdravotního pojištění. Případně by se dal minimalizovat zúžením cenových rozdílů mezi zeměmi v kombinaci s jednorázovými transfery financí z bohatších států.

Panuje všeobecná shoda na tom, že Evropa i svět potřebují nová antibiotika, přesto mají firmy slabou motivaci do nich investovat. Co přesně je na trhu s antibiotiky nefunkční a které nástroje vypadají nejslibněji?

Antibiotika mají specifickou vlastnost, čím více se používají, tím jsou méně účinná, protože si patogeny vyvíjejí rezistenci. Aby se tomu zabránilo, úřady omezují používání nových antibiotik, takže firmy očekávají velmi malé objemy prodejů. V kombinaci s nízkými cenami, které tlačí dolů levné alternativy bez patentové ochrany, tak vzniká masivní tržní selhání v oblasti investic do výzkumu a vývoje. Abychom to napravili, musíme oddělit příjmy firem od objemu prodejů. EU nedávno zavedla tzv. přenositelné poukazy na prodloužení exkluzivity (TEE). Vývojář inovativního antibiotika získá voucher na prodloužení patentu, který může prodat jinému držiteli patentu, pro nějž má toto prodloužení obrovskou hodnotu. To efektivně financuje inovace v oblasti antibiotik prostřednictvím jiných tržních sektorů. Dalším přístupem je povinné zavedení rychlých diagnostických testů před předepsáním nového antibiotika, což omezí nadužívání a ospravedlní udržitelnou prémiovou cenu za balíček testu a samotné léčby.

Nedostatek léků se stal v Evropě včetně České republiky opakovaným problémem. Veřejná debata se často zaměřuje na dodavatelské řetězce a výrobní kapacity. Vaše práce však ukazuje na další ekonomické mechanismy. Jaké to jsou?

Náš výzkum ukazuje, že hlavní ekonomickou příčinou nedostatku léků jsou regulované ceny, a to prostřednictvím tří mechanismů. Zaprvé, ceny určují výrobní kapacitu. Snaha udržet ceny příliš nízko kvůli cenové dostupnosti likviduje marže výrobců a snižuje jejich schopnost investovat do odolné infrastruktury. Zadruhé, tvrdá konkurence mezi generickými léky může mít opačný efekt. Extrémní tlak na cenu stlačuje marže natolik, že si žádný dodavatel nemůže dovolit držet záložní kapacity pro případ výpadků na trhu. Zatřetí, ceny v jedné zemi přímo ovlivňují dostupnost léků v jiné zemi. Vyšší ceny ve Velké Británii sice globálně podporují větší výrobní kapacity, ale jakmile reálný nedostatek nastane, tyto vyšší britské ceny přitáhnou omezené zásoby na úkor ostatních národů. Země jako Česká republika s relativně nízko nastavenými regulovanými cenami pak čelí dvojímu riziku; její cenová struktura oslabuje motivaci k dodávkám obecně, a když krize propukne, výrobci ji s vysokou pravděpodobností upřednostní méně než trhy, které platí více.

Menší země, jako je Česká republika, často využívají externí referenční oceňování a daří se jim zajišťovat relativně nízké ceny. Jaké důsledky má tato strategie, které nemusí být v rozpočtu ministerstva zdravotnictví vidět?

Když země naváže ceny léků na ceny v jiných státech, vytváří to řetězovou reakci napříč trhy. Farmaceutické firmy předem kalkulují s tím, jak cena dohodnutá v jedné zemi ovlivní jejich vyjednávání jinde. V důsledku toho mohou být země známé prosazováním velmi nízkých úhradových cen paradoxně v nevýhodě. Aby firmy nezafixovaly nízkou referenční cenu, která by je omezovala globálně, často reagují odkládáním nebo úplným zrušením uvádění nových produktů na tyto trhy. Toto křížové referencování deformuje cenovou rovnováhu v celé Evropě a činí extrémně obtížným posoudit čistý dopad na reálnou dostupnost léků pro pacienty. Žádný stát navíc nemůže ostatním zabránit v tom, aby jeho ceny brali jako referenční. K vyřešení těchto přeshraničních dopadů potřebujeme koordinaci na evropské úrovni. Sladění rámců pro referenční ceny, které by zohledňovalo rozdíly v HDP mezi členskými státy a zároveň omezovalo vzájemné křížové referencování, by pomohlo vytvořit mnohem efektivnější a spravedlivější cenovou rovnováhu pro Evropu jako celek.

Spojené státy zvažovaly navázání cen léků na ceny v jiných zemích s vysokými příjmy, včetně Evropy. Co by taková politika znamenala pro evropské cenové strategie a pro evropské pacienty?

Spojené státy tuto politiku budou zavádět v roce 2026, čímž navážou ceny pro program Medicaid u vybraných značkových léků na druhou nejnižší čistou cenu mezi osmi referenčními zeměmi. Vynucení publicity těchto vyjednaných čistých cen vytvoří bezprecedentní mezinárodní transparentnost. Dopady na Evropu budou dvojí. Zaprvé to podkopává pozici evropských plátců, kteří spoléhají na důvěrné slevy; protože jakýkoli ústupek v Evropě mechanicky snižuje cenu v USA, farmaceutické firmy budou evropskému tlaku na cenu odolávat a raději vstup na trh odloží nebo omezí. Zadruhé to vytvoří jednotnou globální cenu inovativních léků ukotvenou k trhu v USA, což zcela obejde evropské rámce nákladové efektivity. V důsledku toho evropské pacienty čeká opožděný nebo úplně odepřený přístup k inovativní léčbě, pokud jejich země nebudou schopny platit tuto celosvětově sjednocenou vyšší cenu. Jediným schůdným řešením je silnější evropská koordinace postavená na rámci společného hodnocení zdravotnických technologií z roku 2025 a přenesení nákupu léků na evropskou úroveň, což si však vyžádá významné změny v národních systémech zdravotní péče.

Pokud bude mít váš současný výzkum takový dopad, v jaký doufáte, co by se za deset let změnilo pro pacienty a zdravotní systémy?

Abychom skončili optimisticky, doufám, že uvidíme celoevropský systém nákupu inovativních léků. Vzhledem k tomu, že asijské země, zejména Čína, a také Spojené státy masivně investují do farmaceutických inovací, musí Evropa přispívat svým spravedlivým dílem k financování výzkumu a vývoje. Je to nutné nejen pro zajištění přístupu pacientů k léčbě rakoviny nebo neurodegenerativních onemocnění, ale také proto, abychom se vyhnuli globální závislosti. Toho nelze efektivně dosáhnout prostřednictvím roztříštěných národních systémů plných paralelního obchodu a referenčních cen. Kromě vyjednávání o cenách na evropské úrovni doufám, že pro tvůrce politik bude užitečný i náš probíhající výzkum v oblasti oceňování nové generace personalizované medicíny, jako jsou genové a buněčné terapie. Výroba těchto léků je neuvěřitelně nákladná a představuje vážnou výzvu pro finanční udržitelnost zdravotního pojištění. Nicméně u terapií, kde výrobní náklady v průběhu času díky technologickému pokroku klesnou, by se regulátoři a průmysl mohli dohodnout na dynamicky klesajících cenových trajektoriích za předpokladu, že obě strany dokážou dodržet dlouhodobé dohody.